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Beitrittserklärung




Ich/wir erkläre/n meinen/unseren Beitritt zum Verein
"hilfe für das autistische kind", Vereinigung zur Förderung autistischer Menschen
Regionalverband Linker Niederrhein e.V.,
Neustr. 13, 47929 Grefrath,
Volksbank Kempen, BLZ: 320 614 14, Kto: 506 500 010
und verpflichte/n mich/uns zur Zahlung eines jährlichen Beitrages
(Jahresbeitrag für Einzelmitglieder und Ehepaare EUR 55,00)

von EUR 55,00 zuzüglich einer Spende von EUR 
                                                 Gesamtbetrag EUR 

Name    Vorname    Beruf 
Name    Vorname    Beruf 

Straße   
PLZ/Ort 
Telefon  
Fax        

email 

Eltern eines autistischen Menschen ja nein

Name des autistischen Menschen 
                                Geburtsdatum   

Erklärung:
Ich bin / wir sind damit einverstanden, daß obige Daten zum Zweck der Zusammenführung
von Mitgliedern untereinander verwendet werden. ja nein

Datum 
 

Die Mitgliedschaft beginnt mit dem Eingang des Mitgliedbeitrages auf unserem Konto.

unser Verein

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